Herunder kan du se den samtykkeerklæring, jeg beder mine klienter udfylde forud for det første besøg i klinikken:

(Du er velkommen til at downloade en pdf-version, underskrive den og medbringe den, inden du kommer i klinikken første gang.)      

Samtykkeerklæring

 

 

Undertegnede

 

Navn ____________________________________ 

 

Adresse ____________________________________

 

Postnr. ______________  

 

By ____________________________________

 

Telefon ______________

 

Email ____________________________________

 

giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at

 

Punktzonen v. Tove Ottesen

Brunhøjvej 8, 1 th.

8680 Ry
Danmark

 

 

opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnosticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.

 

Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at

 

  • samtykkeerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt

  • oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører

  • oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling, der iværksættes

  • jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger

  • mine personlige oplysninger slettes senest 5 år efter sidste anvendelse

  • jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres.

 

                 

 

Ry den ______              _____________________________

                                                        Underskrift