![]() | ![]() | ![]() |
---|---|---|
![]() | ![]() | ![]() |
![]() |

Helhedsorienteret behandling i Ry
Punktzonen
Herunder kan du se den samtykkeerklæring, jeg beder mine klienter udfylde forud for det første besøg i klinikken:
(Du er velkommen til at downloade en pdf-version, underskrive den og medbringe den, inden du kommer i klinikken første gang.)
Samtykkeerklæring
Undertegnede
Navn ____________________________________
Adresse ____________________________________
Postnr. ______________
By ____________________________________
Telefon ______________
Email ____________________________________
giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at
Punktzonen v. Tove Ottesen
Brunhøjvej 8, 1 th.
8680 Ry
Danmark
opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnosticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.
Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at
-
samtykkeerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt
-
oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører
-
oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling, der iværksættes
-
jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger
-
mine personlige oplysninger slettes senest 5 år efter sidste anvendelse
-
jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres.
Ry den ______ _____________________________
Underskrift